Наташа

Наташа Клементьева
29 июня 2021

А Н К Е Т А
члена ВОИ
1 ФИО ___________________________________________________________________________
3 Место проживания ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________ __
4 Телефоны: дом. ______________________________, служ. _________________________________
5 Число, месяц и год рождения __________________________________________________
6 Образование: начальное, среднее, среднеспециальное, высшее (нужное подчеркнуть).
7 Категория инвалидности: Великой Отечественной войны; общее заболевание; труда; с детства;
воин-интернационалист; чернобылец; инвалид военной службы (нужное подчеркнуть).
8 Группа инвалидности _______________________________________________________________
9 Когда впервые получена группа инвалидности ____________________________________________
10 Размер пенсии _____________________________________________________________________
11 Основное заболевание, по которому получена инвалидность
___________________________________________________________________________ __________
___________________________________________________________________________ __
12 Степень потери самостоятельного передвижения: постельный режим; передвигаюсь только в
инвалидном кресле-коляске; могу ходить только в пределах квартиры; с помощью костылей,
тростей; передвигаюсь самостоятельно (нужное подчеркнуть).
13 Есть ли нарушение функций: верхних конечностей (какие именно) _______________________
___________________________________________________________________________ ______
слуха; речи; зрения (нужное подчеркнуть).
14 Пользуетесь ли протезно-ортопедическими изделиями: корсет; протез(ы) нижних,
верхних конечностей; ортрез(ы) нижних, верхних конечностей; ортопедическая обувь
15 Есть ли показания ВТЭК, МСЭК на получение автотранспорта: да; нет (нужное
16 Есть ли в настоящее время у Вас автотранспорт: мотоколяска; "Запорожец";
"Таврия"; "Ока" (нужное подчеркнуть); другая марка ______________________________
17 Род занятия до получения инвалидности _______________________________________
___________________________________________________________________________ __
___________________________________________________________________________ __
___________________________________________________________________________ __17 Есть ли у Вас какие-либо художественные, спортивные достижения
___________________________________________________________________________ ______
___________________________________________________________________________ ______
18 Жилищные условия
___________________________________________________________________________ _______
___________________________________________________________________________ _______
___________________________________________________________________________ _______
19 Состав семьи
___________________________________________________________________________ ________
___________________________________________________________________________ ________
___________________________________________________________________________ ________
20 Из них работает:
___________________________________________________________________________ ________
___________________________________________________________________________ ________
___________________________________________________________________________ ________
21 Находятся на Вашем иждивении:
___________________________________________________________________________ ________
___________________________________________________________________________ _________
___________________________________________________________________________ _________
22 В чем нуждаетесь в настоящее время: в улучшении жилищных условий; в трудоустройстве; в
обеспечении креслом-коляской; в обеспечении автотранспортом; в обеспечении протезно-
ортопедическим изделием (нужное подчеркнуть); в ином:
___________________________________________________________________________ ______
23 Ваши предложения по совершенствованию работы ВОИ: