БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ

Будьте Здоровы
29 октября 2019

Мигрень: фармакотерапия мигрени.

Мигрень – это расстройство, характеризующееся головной болью, чаще односторонней, протекающей в форме приступов.

Иногда приступы головной боли сочетаются с аурой, представляющей собой комплекс преходящих очаговых неврологических симптомов. Мигрень, являясь идиопатической формой головной боли, как правило, не приводит к необратимому поражению головного мозга, однако она тяжело переносится и существенно ухудшает качество жизни. Ею страдает от 3 до 30% населения, преимущественно лица в возрасте до 35 лет.

Международная классификация мигрени.
Международная классификация включает следующие формы мигрени.

Без ауры
С аурой (аура без головной боли, базилярная, эквиваленты, семейная гемиплегическая, гемиплегическая)
Мигренозный статус
Осложненная мигрень
Другая мигрень (офтальмоплегическая, ретинальная)
Мигрень неуточненная
Клинические проявления некоторых форм мигрени.
Мигрень без ауры.
Мигрень без ауры проявляется следующими клиническими проявлениями: головная боль, тошнота и рвота, сопровождающиеся и другими симптомами, приводящими к возникновению самых разных болезненных состояний.

Первая фаза – фаза продромальных явлений или предвестников в виде снижения настроения, раздражительности и беспокойства, слезливости, безразличия ко всему окружающему, снижения работоспособности, сонливости, снижения аппетита. По продолжительности обычно составляет несколько часов.

Вторая фаза – головная боль, которая может возникнуть в любое время суток, чаще начинается во время ночного сна, под утро или после пробуждения. Боль усиливается постепенно, достигая иногда весьма значительной силы, в некоторых случаях бывает значительной с самого начала.

В большинстве случаев (но не всегда) боль, по крайней мере на первой стадии болевой фазы, является односторонней, позднее она может распространиться на обе стороны головы, хотя нередко на протяжении всего приступа удерживается на одной стороне.

У многих пациентов возникают: озноб, в виде исключения повышение температуры тела, потливость, сердцебиение, сухость во рту, ощущение удушья, зевота, боль в подложечной области, понос, обильное мочеиспускание. Иногда случаются обмороки. Нередко приступы сопровождаются сильными головокружениями.

Во время приступа больные стараются уйти от всех, лечь в постель, туго перевязать голову, затемнить помещение, выпить теплый чай, закрыть уши подушкой и укутаться одеялом. Продолжительность приступа от 8-12 часов до 1-2 суток. Частота приступов весьма различается: от единичных в течение года или даже всей жизни до нескольких в неделю.

Мигрень с аурой (ассоциированная мигрень).
Характеризуется наличием комплекса преходящих неврологических симптомов. Приступ ассоциированной мигрени состоит из трех фаз – продромальной (изменение самочувствия, настроения); ауры, или фазы очаговых симптомов; и фазы головной боли.

Пароксизмам мигрени с аурой обычно сопутствуют тошнота, рвота и светобоязнь (встречается более чем у половины больных), адинамия и общая гиперестезия (у половины больных). У трети больных отмечается озноб, похолодание дистальных отделов конечностей.

Остальные симптомы, такие как нарушение аппетита, сонливость, обильное мочеотделение, встречаются значительно реже. Ни один симптом ауры не длиться более одного часа. Как правило длительность светлого промежутка между аурой и началом головной боли составляет менее одного часа.

Вегетативная мигрень.
К типичным признакам вегетативной мигрени относятся: тахикардия, чувство удушья, ощущение тревоги и/или страха. Также возможен ознобоподобный гиперкинез, полиурия, диарея, диффузный гипергидроз, обмороки или липотимические состояния.

Продолжительность ауры – от нескольких минут до часа. Она может предшествовать болевому приступу, возникать на его пике и очень редко – в конце. После приступа многие больные отмечают слабость, разбитость, чувство тяжести в голове, сохраняющиеся в течении 6-24 часов.

Атипичная мигрень.
У больных с наследственной отягощенностью эпилепсией характерны тяжелые мигренозные приступы со зрительными и обонятельными галлюцинациями, ощущениями, расстройствами сенсорного синтеза. Могут возникать нарушения восприятия, при котором окружающий мир воспринимается как нереальный или отдаленный, а также заторможенность в интеллектуальной сфере (мышления, речи, эмоциональных реакций).

При мигренозном статусе возникают диффузная головная боль, менингеальные симптомы, повторные рвоты, брадикардия, ликворная гипертензия, переходящие признаки венозного застоя. Он длится 1-3 недели.

Осложненная мигрень.
Проявляются мигренозным инсультом, который возникает только у больных, у которых приступ протекает с аурой. При этом очаговая симптоматика аналогична таковой при ауре у данного больного и сохраняется до 7 дней.

Патогенез мигрени.
Ключевую роль в развитии мигрени играет снижение плотности серотониновых рецепторов в структурах центральной нервной системы, регулирующую ноцицептивную и антиноцицептивную передачу импульсов. К серотониновым рецепторам, принимающим участие в развитии мигрени, относятся 5-HT1B и 5-HT1D рецепторы, представленные в тригеминоваскулярной системе, то есть в окончаниях тройничного нерва и инервируемых ими сосудах мозга.

Во время приступа мигрени имеет место расширение сосудов оболочек мозга, вокруг этих сосудов развивается нейрогенное воспаление. В ответ на воспаление из окончаний тройничного нерва выделяются биологически активные вещества, пептиды, которые еще в большей степени усиливают боль и воспаление.

Серотониновые рецепторы 1B вызывают сужение сосудов оболочек мозга, расширенных во время приступа мигрени, а 1D-рецепторы уменьшают выход из окончаний тройничного нерва пептидов, а также подавляют проведение болевого импульса по тройничному нерву. Активация 1D серотониновых рецепторов также подавляет тошноту и рвоту.

Фармакотерапия мигрени.
Следует признать, что «идеального» средства для лечения мигрени не существует. Препарат, отлично помогающий одним пациентам, совершенно не подходит другим. Даже у одного и того же пациента препарат может помочь в одном приступе и оказаться абсолютно неэффективным в другом. Однако, существуют общие принципы лечения мигрени, соблюдая которые можно добиться максимальной эффективности терапии. Для лечения мигрени используют следующие лекарственные препараты:

Ненаркотические анальгетики.
Из ненаркотических анальгетиков наиболее эффективны парацетамол, аспирин-С, солпадеин. Парацетамол (в таблетках по 500 мг) назначается лицам старше 12 лет по 1 таблетке 4 раза в сутки (не более 4 г/сут). Передозировка (10 г и более) опасна развитием некроза печени.

Аспири-С содержит в своем составе ацетилсалициловую кислоту 400 мг и 240 мг аскорбиновой кислоты. Таблетку растворяют в 100-150 мл воды и выпивают, разовая доза 1-2 таблетки, суточная доза до 8 таблеток.

Солпадеин содержит парацетамола 500 мг и кофеина 65 мг. Принимают во внутрь по 1 таблетке до 4 раз в сутки. Не рекомендуется принимать препарат с другими парацетамолсодержащими препаратами, лицам с заболеваниями почек и печени желательно исключить потребление кофе и чая в больших количествах.

Препараты спорыньи.
Препараты спорыньи (дигидроэрготамин) возбуждают 5HT1D-рецепторы и подавляют серотонинзависимые функции нейронов, влияют на сократительные элементы сосудов мозга и предотвращают нейрогенное воспаление.

Дигидергот назальный аэрозоль. 1 мл раствора для интраназального применения содержит 4 мг дигидроэрготамина мезилата, выпускается в ампулах по 1 мл в комплекте с устройством-спреем. Быстро уменьшает мигренозную симптоматику (75% приступов купируются в течении 20-45 минут).

Побочные действия – ринит, тошнота, рвота. При передозировке онемение в пальцах рук и ног. Применяется интраназально путем впрыскиваний в каждую ноздрю по 0,5 мг (одно впрыскивание). Повторное впрыскивание не ранее чем через 15 минут. Максимальная доза для купирования одного приступа не должна превышать 2 мг. При возникновении повторного приступа его купируют не ранее чем через 8 часов после первого. Максимальная суточная доза – 4 мг. Сосудосуживающие препараты – эрготамин, суматриптан, никотин повышают вероятность спазма сосудов.

Кофетамин.
Кофетамин – комбинированный препарат, содержащий 100 мг кофеина и 1 мг эрготамина тартрата. Кофеин вызывает стимуляцию центральной нервной системы, главным образом, коры головного мозга, дыхательного и сосудодвигательного центров. Повышает умственную и физическую работоспособность, уменьшает сонливость, чувство усталости. Оказывает выраженное кардиотоническое действие: увеличивает силу и частоту сердечных сокращений, повышает артериальное давление при гипотензии.

Эрготамин вызывает сосудосуживающее действие. Кофеин ускоряет всасывание эрготамина. Препарат хорошо переносится, что позволяет назначать его пациентам разных возрастных групп.

Суматриптан.
Суматриптан – селективный агонист серотонина. Препарат, взаимодействуя с 5HT1, избирательно сужает сосуды в бассейне сонных артерий, препятствуя их расширению, за счет чего снижается выраженность болевого синдрома. Клинически эффективен при высоте приступа. Эффект наступает через 20-30 минут, максимум через 1 час купируются самые тяжелые приступы.

Суматриптан наиболее показан для применения при стремительно развивающихся головных болях. Он не вызывает расстройств со стороны ЦНС, таких как сонливость, астения и раздражительность.

Побочные действия: ощущения тяжести, давления, покалывания в различных частях тела, гипертензия, боли в сердце, головокружение, тошнота, рвота.

Применяют в разовой дозе 100 мг (1 таблетка проглатывается целиком и запивается водой). Применяют не менее 3 таблеток за любой 24-часовой промежуток с интервалом между каждой дозой не менее 1 ч.

Золмитриптан.
Золмитриптан – относится к новым представителям группы агонистов серотонина и является высокоселективным агонистом 5-HT1B/1D рецепторов. Выпускается в таблетках, покрытых оболочкой в дозировке 2,5 или 5 мг. Препарат селективно возбуждает 1D-серотониновые рецепторы, угнетает высвобождение вазоактивного интестинального пептида и субстанций P, вызывая сужение просвета кровеносных сосудов.

Механизмы его влияния включают:

Блокирование нейрогенного воспаления
Сужение просвета кровеносных сосудов
Ингибирование деполяризации терминалей тройничного нерва в сосудистой стенке с последующим уменьшением болевой чувствительности.
Ингибирование структур ствола мозга, участвующих в восприятии боли.
Преимуществами золмитриптана по сравнению с другими триптанами являются:

Более высокая клиническая эффективность при приеме внутрь
Более быстрое достижение терапевтического уровня препарата в плазме крови
Меньшее вазоконстрикторное (сужение просвета кровеносных сосудов) влияние на коронарные сосуды
Золмитриптан купирует мигренозную боль, уменьшает тошноту, рвоту, фотофобии. Побочные действия – тошнота, сухость во рту, общая слабость, головокружение, сонливость, чувство сжатия в груди, онемение, ощущение тепла.

Препарат не назначают при ИБС, аритмиях. Не совмещается с другими агонистами 1D-серотониновых рецепторов. Принимают внутрь по 2,5 мг, при незначительном эффекте или его отсутствии через 2 часа можно повторить прием. Максимальная суточная доза – 15 мг.

Обратите внимание! Информация предоставлена исключительно в справочных целях. Не занимайтесь самолечением. При первых признаках заболевания обратитесь к врачу.